肥胖是2型糖尿病的常见合并症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标,但在有些患者中这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外,有些降糖药物(如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素)会增加体重。临床证据显示,手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。此外,非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术(代谢手术)列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年, IDF也发表立场声明,正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年,CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识,认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一,并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。一、手术方式与疗效通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种:1. 腹腔镜下可调节胃束带术(laparoscopicadjustable gastric banding,LAGB):属限制性手术,将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊,并将出口直径限制在12 mm,在束带近胃壁侧装有环形水囊,并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要,防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。2. 胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB):这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠,既限制胃容量又减少营养吸收,使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年,2型糖尿病缓解率83%。二、手术治疗的缓解标准术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤7.0mmol/L,餐后2hPG≤10mmol/L,不用任何药物治疗,可视为2型糖尿病已缓解。三、代谢手术治疗糖尿病的适应证1. BMI≥35kg/m2的有或无合并症的2型糖尿病亚裔人群中,可考虑行减重/胃肠代谢手术。2. BMI30~35kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群中,生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,尤其具有心血管风险因素时,减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。3. BMI28.0~29.9kg/m2的亚裔人群中,如果合并2型糖尿病,并有向心性肥胖(女性腰围>85cm,男性>90cm)且至少额外的符合2条代谢综合征标准:甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。对上述患者减重/胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。4. 对于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2并伴有严重合并症,且年龄≥15岁、骨骼发育成熟、按Tanner发育分级处于4或5级的青少年,在患者知情同意情况下,LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。5. 对于BMI25.0~27.9kg/m2的2型糖尿病患者,应在患者知情同意情况下进行手术,严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分,而不应广泛推广。6. 年龄<60岁或身体一般状况较好,手术风险较低的2型糖尿病患者。四、代谢手术治疗糖尿病的禁忌证1. 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2. 明确诊断为1型糖尿病的患者。3. 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。4. 外科手术禁忌证者。5. BMI<28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6. 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。五、代谢手术的风险手术治疗肥胖症伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险,该治疗方法的长期有效性和安全性,特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多项荟萃分析显示,RYGB术后30天死亡率为0.3%~0.5%,90天死亡率为0.35%。LAGB为的死亡率为0.1%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究,特别是以并发症为终点的前瞻性研究。六、代谢手术的管理代谢手术的管理应由内分泌科医师和外科医师合作完成。1. 术前筛选及评估:由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选,并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估,推荐这部分患者到具有代谢手术资质的综合性医疗单位进行手术。2. 代谢手术治疗:2型糖尿病患者的手术治疗因患者的特殊情况,治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与,所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应为中级及中级以上职称、长期在普外科执业的胃肠外科医师,并在了解各种术式的治疗原理和操作准则,经系统指导、培训后方可施行手术。3. 术后随访:术后需要熟悉本领域的减重手术医师、内科医师及营养师团队对患者进行终身随访。饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善,同时又能补充必需的营养,避免患者不适和减少手术副作用发生的风险。
欢迎广大胖友及糖尿病患者咨询,我们有专业的咨询师为您提供咨询,电话24小时开通:0512-67780958。QQ群:220743177一、手术如何减重?用于治疗肥胖症的微创外科手术主要分为三种类型:1.限制性手术;2.吸收不良性手术;3.二者结合的手术。限制性手术通过在胃底和胃体之间建立一个狭窄通道或者切除胃的大弯部分,从而限制食物的摄取减缓食物通过胃的速度,减少胃容积,达到减重的目的。吸收不良性手术并不限制食物的摄入,但是旷置了大部分空肠,减少了对卡路里和营养素的吸收。联合手术方式是将限制胃容量并与肠分流术相结合的手术方式。二、减重手术是否适合您? 如果您符合以下标准,您可以作为减重手术的候选人:1. 排除内分泌失调的单纯肥胖症;2. BMI≥32kg/m2或BMI虽小于32kg/m2但存在退行性关节病、高血压、高脂血症、冠心病、胰岛素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暂停、下肢静脉淋巴阻塞肥胖相关性肺型高血压等合并症;3. 年龄16~65岁;4. 经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者;5. 无酒精或药物依赖性,无严重的精神障碍、智力障碍;6. 经心理测评无明显相关的身心疾病者;7. 清楚了解手术并决心通过手术改善生活方式者;8. 愿意接受定期的医学随访,有良好的医从性者;三、腹腔镜减重手术有什么好处?传统外科减重手术往往需要在腹部切开约15cm的切口,手术创伤大,恢复慢,并发症多。用腹腔镜进行微创减重手术,医生只需要在腹部穿刺4-5个1-2cm的小孔,细长的器械通过这几个孔进入腹腔进行手术。手术损伤小、出血少、住院期时间短、避免了巨大的手术创伤,术后恢复快,并发症较开放式手术大大减少。然而,腹腔镜下微创手术需要经过较长时间的训练,且如果操作不正确也可能造成严重的后果。四、常见的腹腔镜减重手术方式和优缺点有哪些?(一)LAGB手术1.什么是LAGB手术腹腔镜可调节胃束带(Laparoscopic Adjustment Gastric Banding, LAGB)手术是一种限制性减重手术,原理很简单。当您感到饱了,您的饥饿感更容易减少,并且不再感到还没吃够。这使您可能吃得较少。限制性减重手术通过减少一餐中的食物摄取量达到减重的目的。然而,它不会干扰食物的正常吸收 ( 消化 ) 。通过手术,形成一个较小的上部胃囊。该胃囊容量大约为 15 到 30 毫升,通过一个小型可调节出口与胃的其余部分连接。对于态度合作以及听从医嘱的患者,缩小的胃容量加上行为改变,能够使卡路里的摄取量持续减少,并且获得不反弹的减重效果。 在LAGB 恢复期间,患者必须坚持按照减重手术医生规定的限制和特殊饮食准则进食。如果患者没有遵守这些准则,他们的胃囊可能被胀大和 / 或导致限制胃部的捆扎带滑落,使手术失败。限制性手术的有效性会因为患者连续加餐或饮用高卡路里、高脂肪的流食而被削弱。由于患者不遵从推荐的饮食或者行为改变,例如加强运动及定期参加支持小组的会面,会导致无法实现期望的减重水平。2.LAGB手术的适应证除了上述第二条所列举的手术适应症外,由于LAGB手术的微创、可调节等特点,该手术尤其适合年轻的患者,当患者特殊情况下,如怀孕时期,营养需求增加时可以进行必要的调整以满足营养需要。3.LAGB手术的过程 通过腹腔镜微创手术,它将一条低压的软性绷带环绕于胃体的上部,形成一个较小的上部胃囊。该胃囊容量大约为 15 到 30 毫升,通过一个小型可调节出口与胃的其余部分连接。就像给胃上了一条腰带。胃束带等于把胃分隔成两个部分,两部分之间有一个小开口允许食物通过。 进食时,食物快速在较小的上部收集,大多数病人会马上出现饱食感而减少进食。在手术中,医生会在病人皮下放置一个钛合金制的注射器,并将其与周围组织固定。注射器通过一根细的导管与胃束带相连,医生可以根据每个病人的不同情况和要求,从注射器口向胃束带注入或抽出液体,以起到调节松紧的作用。腹腔镜手术相比传统外科手术最大的优势在于,病人术后恢复更快,疼痛明显减少。LAGB手术示意图4.LAGB手术的优点1)限制了每餐的进食量2)食物通过消化道的过程没有改变,因此可以被完全吸收3)可以通过微创手术(腹腔镜手术)完成4)可以通过调节增加或减少食物的限制5)手术是可逆的(基本可恢复到手术前状态)5.LAGB手术的疗效病态肥胖患者行LAGB后,一方面通过捆扎带调节控制体重缓慢持续下降,同时给予科学的饮食指导,可达到显著的疗效并避免营养不良的发生。对于态度合作以及听从医嘱的患者,缩小的胃容量加上行为改变,能够使卡路里的摄取量持续减少,可以减去超过65%的超重体重,并且获得不反弹的减重效果。6.LAGB手术的相关风险 手术总是会存在一定的风险,即使技术最高超的医生也无法保证每一例手术都是完全成功的,因此患者及家属应充分了解相关的并发症和手术风险。除了一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外,还有:1)感染和移位感染既可能发生在注射器部位,也可能在腹腔里。有时感染会造成束带进入胃里的情况发生,此时就必须再次进行手术。大部分移位的情况是因为胃束带被注入太多的水。建议胃束带内注入的水不应超过9ml。避免向胃束带里过度注水就可以大大降低移位的发生率。移位同样可以由于一些临床症状不明显的感染所引起。虽然出现这种情况的机会很少,但对您来说避免别人在没有皮肤消毒的情况下给您注射是也是非常重要的。2)泄漏可调节胃束带的泄漏或球囊与注射器之间连接管道的泄漏都可能需要再一次的手术。球囊的材质比较脆弱,泄漏可发生在手术后不久或是手术后好几年。如果有这种情况发生, 可以通过手术更换一个新的束带。现在并发症发生的概率已经很少了,但从长远来看,还是存在要更换新束带的风险。3)胃束带移位和小胃扩张胃束带可能会移位,从而导致束带上部的小囊变得太大,这样就可能需要再次手术。4)硅胶束带穿孔和注射器移位注射器有可能会移位,在每一次注射时候,硅胶管都有被穿破的危险,但是上述的情况一旦发生,只需要在局麻下做个小手术调整一下就可以了。没有人可以保证您的可调胃束带可以毫无故障的使用一辈子。然而从1987年可调胃束带开始临床使用至今,失败的例子非常罕见。即使上述的并发症都没有发生,再次手术的风险依然会存在。您必须理解,再次手术可能就是整个极重度肥胖治疗的一部分。有些时候,再次手术是一种必要的技术措施。总的来说,可调胃束带手术后再次手术的几率非常小,而且有些必需的再次手术并不意味这种方法的失败。这些问题通常都能解决,病人治疗后很快就可以恢复正常。7.LAGB手术可能的副作用和主要的建议1)呕吐术后病人进食后可能会出现呕吐或疼痛症状。这可能是由于您不良的进食习惯或是球囊注水后胃束带的通道变窄引起的。通过安静、缓慢地进食,您会学会倾听胃发出信号。规律性的呕吐是一种警告,您可能需要让医生重新调整一下您的胃束带了。2)维生素在您体重快速减轻的阶段,补充维生素是非常必要的。一般建议至少在手术后6个月内服用液态的复合维生素,特别是复合维生素B。3)怀孕在手术后至体重减轻到稳定状态间的这个阶段,通常被称之为饥饿期。在这段时间里不建议怀孕。如果您还是怀孕了,建议您请医生将胃束带内的水完全放光,这样你的饮食又可以完全恢复正常了。你应该等到体重稳定后再开始您的怀孕计划。4)药物治疗服药前,务必将药片切成小块或碾成粉末。通常手术后象治疗高血压、糖尿病、哮喘等疾病的药物需要减少剂量。必要时咨询相关专科医生。5)便秘许多病人在术后会感到便秘,这通常是由于您进食量明显减少,导致粪便量减少,所以肠蠕动降低所引起的。在必要的时候,建议您不要再食用那些所谓的罐装食品,更多的食用一些通便的液体,例如:乳酸饮料等。8.有关医疗费用问题 LAGB 手术预计在手术前后将花费人民币6-7万元左右,包括束带、手术、气囊胃管、金手指、麻醉、仪器使用、药品费,各种检查、治疗、药品和住院费等。另外,患者也需承担术后如出现并发症所发生的费用及咨询、检查、治疗所需的全部费用。(二)LAGBP手术1. 什么是LAGBP手术腹腔镜可调节胃束带+胃折叠术(Laparoscopic Adjustment Gastric Banding Plication, LAGBP,图2)也是一种限制性性减肥手术。手术结合了可调节胃束带(LAGB)和胃折叠手术。除了可调节胃束带减肥的原理外也结合了由于折叠所致的胃容量的减少。2.LAGBP手术的适应证除了前述减肥手术的基本适应症和LAGB手术的适应症外,LAGBP手术更适合BMI指数较高,但不愿意接受创伤较大的袖状胃切除和胃转流手术的肥胖患者及接受了可调节胃束带手术后体重下降不十分理想的肥胖患者。3.LAGBP手术的过程手术在沿距胃小弯3cm,将自贲门左侧至距幽门4-8cm的胃体大弯折叠向胃腔并缝合,形成一个约100-150ml的小胃腔。折叠术完成后再进行一个可调节胃束带手术。4. LAGBP手术的优点(1) LAGB的全部优点,但不需要频繁注水调节;(2) 胃容积减少,但功能正常,食物可被正常消化;(3) 保留了幽门,因此无倾倒综合征;(4) 未进行肠改道术,故而消除了肠梗阻、贫血、骨质疏松、蛋白质缺乏及维生素缺乏的可能;(5) 对患有贫血、Crohn氏病,以及其他问题不能接受风险较高的胃转流手术患者是较好的选择;(6) 减重疗效较单独LAGB或LSG好且胃容量可恢复;图2.可调式胃束带+胃折叠(LAGB+Plication)5. LAGBP手术的缺点(1) 手术时间较单独的LAGB或LSG长;(2) 费用较单独LAGB略高;(3) 折叠程度的控制需要较丰富的临床经验;6.LAGB手术的疗效病态肥胖患者行LAGBP后,除了LAGB手术带来的减重效果外,由于折叠致胃容量的显著减少,疗效较单独的LAGB减重效率提高18%。7.LAGBP手术的相关风险 LAGBP手术面临LAGB手术的全部风险,但其束带滑脱的几率相对较小。同时,由于胃折叠缝合,可带来胃腔狭窄和缝合处渗漏的可能,但通过采取一定的措施这种风险相对较小。8.LAGBP手术可能的副作用和主要的建议LAGBP手术可能的副作用和主要建议相似于LAGB手术。8.有关医疗费用问题 LAGBP 手术预计在手术前后将花费人民币7-8万元左右,包括束带、手术、特殊缝线及相关器械、金手指、气囊胃管、麻醉、仪器使用、药品费,各种检查、治疗、药品和住院费等。另外,患者也需承担术后如出现并发症所发生的费用及咨询、检查、治疗所需的全部费用。(三)LSG手术1.什么是LSG手术LSG手术示意图2.LSG手术的优点1) 胃容积减少,但功能正常,所以大部分食物在进食量不大的情况下都可以被正常消化;2) 切除了包括胃底的部分胃组织,从而降低了饥饿激素Ghrelin的分泌;3) 保留了幽门,因此无倾倒综合征;4) 最小化溃疡的发生率;5) 未进行肠改道术,故而消除了肠梗阻、贫血、骨质疏松、蛋白质缺乏及维生素缺乏的可能;6) 对患有贫血、Crohn氏病,以及其他问题不能接受风险较高的肠旁路手术患者是较好的选择;7) 可在腹腔镜下完成手术;3.LSG手术的缺点(1) 可能出现不恰当的体重减轻或体重反弹;(2) 体重指数高的病人可能需要二次手术以更好的减去他们多余体重。但对体重指数高的病人,二次手术相对一次手术而言,可能更安全、更有效;(3) 吸收来自冰淇淋、奶昔等食品的软卡路里可延缓减重的过程;(4) 该手术操作中胃的切除使用切割闭合器完成,可能导致切缘的出血、渗漏及狭窄等并发症;(5) 由于部分胃被不可逆的切除,可能导致其它的一系列体重减轻综合症;4.LSG手术的适应证除了上述第二条所列举的手术适应症外,由于LSG手术的微创、腹腔内无束带等异物等特点,该手术尤其适合体重很大、并发病多的患者,暂时不能接受胃转流等风险较大手术的患者可作为确定性手术的预手术。5.LSG手术的过程 LSG手术是通过腹腔镜结合术中胃镜引导切除胃大弯侧3/5胃体。手术完成后,残留的胃呈“袖管状”约胃镜直径的通道,容积在100mL左右。因此,该手术不改变胃肠道的生理状态,不产生营养物质的缺乏。6.LSG手术的疗效经过此手术6~12个月可望减重超过超重部分的60%。7.LSG手术的相关风险手术总是会存在一定的风险,即使技术最高超的医生也无法保证每一例手术都是完全成功的,因此患者及家属应充分了解相关的并发症和手术风险。除了一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外,还有:1)出血、胃漏和狭窄由于LSG手术通过使用切割闭合器切割胃大弯的大部,这种切割缝合通过U形钛钉来完成,因此可能导致切缘的出血、渗漏及狭窄等并发症导致再次手术进行救治;2)麻醉等其他风险LSG手术使用腹腔镜下完成,和其他胃肠道腹腔镜微创外科手术一样采取全身麻醉的方法,因此将带来一系列全身麻醉带来的风险,术前麻醉医生将专门就相关注意事项和风险向患者及家属解释。3)感染、邻近脏器损伤等 由于胃肠道手术并非绝对无菌手术,因此无论腹腔或手术切口都存在感染的可能;另外由于病人极度肥胖和解剖变异等因素手术可发生邻近脏器损伤和血管损伤所致的大出血等手术风险。相关胃切除手术围手术期可能发生的损伤和出血等风险将在术前单独告知;这些并发症的出现就需要抗感染和再次手术进行止血何修复损伤器官等救治工作。8.LSG手术可能的副作用和主要的建议1)维生素在您体重快速减轻的阶段,补充维生素是非常必要的。一般建议至少在手术后6个月内服用液态的复合维生素,特别是复合维生素B。2)怀孕由于LSG手术是不可恢复的手术,因此我们不建议未生育年青女性接受此类手术,患者可考虑接受可调节胃束带减重术(LAGB)9.有关医疗费用问题 LSG 手术费用约人民币7-8万元左右,包括腹腔镜下用切割闭合器及钉闸、手术、麻醉、仪器使用、药品费,各种检查、治疗、会诊和住院费等。另外,患者也需承担术后如出现并发症所发生的费用及咨询、检查、治疗所需的全部费用。(四)LRYGB手术1.什么是腹腔镜胃转流手术(LRYGB) 腹腔镜胃转流手术(Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass,LRYGB)是美国最常见和最成功的联合减重手术。手术建一个小的胃袋,限制食物摄入量。小肠的一个Y形剖面与小胃囊吻合,使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠从而减少身体对绝大部分热量和营养的吸收。对于重度肥胖患者疗效更佳。该手术被用于治疗2型糖尿病具有良好的疗效LRYGB手术示意图2.腹腔镜胃转流术(LRYGB)的优点:1)除具有腹腔镜微创手术的优点外,还具有如下优点;2)极大地控制食物摄入和吸收,从而快速减重;3)利用倾倒综合征的情况,控制甜食摄入;4)尽管这手术被认为是一个永久性的,但在紧急情况下是可逆的;3.腹腔镜胃转流术(LRYGB)的缺点:1)此术式的操作较为复杂,对手术医师的操作技能要求较高;2)由于LRYGB手术需将胃肠道改道,胃肠横断、需要完成多个吻合口,操作复杂,危险度相对较高,并发症发生率较其他两种减重术高;3)住院时间相对较长;4)一般情况下该手术是不可逆手术,旁路肠道的长短需要依靠经验判断。;4.腹腔镜胃转流术(LRYGB)的适应证除了上述第二条所列举的手术适应症外,由于LRYGB手术属于限制性和吸收不良型的联合手术,因此特别适合体重指数大的患者,尤其适合并发2行糖尿病的肥胖患者,疗效显著。5.腹腔镜胃转流术(LRYGB)的过程腹腔镜胃转流术(LRYGB)是通过腹腔镜使用切割闭合器和吻合器将贲门下胃体横断,旷置胃窦、十二指肠和部分空肠,小胃囊(约30ml)与远端空肠吻合,在距小胃囊和远端空肠吻合口约1~1.5米处近端空肠和回肠行Y形吻合。6.腹腔镜胃转流术(LRYGB)的疗效与优点LRYGB手术综合了限制食物摄入和选择性脂肪吸收障碍的原理,是减重效果最好的一种腹腔镜减重手术。患者术后可减除超重部分的95%。对2型糖尿病有显著的疗效,治愈率达到85%以上,有效率达95%以上。7.腹腔镜胃转流术(LRYGB)的相关风险腹腔镜胃转流术(LRYGB)自1994 年开展以来,经过十余年的发展其可行性和安全性已经大大提高。但此手术难度较大,操作复杂,技术、经验要求更高,手术改变了正常的解剖关系,术后并发症相对其他两类减重较多。除了一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外,还有:1)出血、胃漏和狭窄由于腹腔镜胃转流术(LRYGB)通过使用切割闭合器来横断胃底部,这种切割缝合通过U形钛钉来完成,因此可能导致切缘的出血、渗漏及狭窄(切除过多胃体等原因)等并发症导致再次手术进行救治;2)感染、邻近脏器损伤等 胃肠道手术并非绝对无菌手术,因此无论腹腔或手术切口都存在感染的可能;另外由于病人极度肥胖和解剖变异等因素手术可发生邻近脏器损伤和血管损伤所致的大出血等手术风险。相关胃切除手术围手术期可能发生的损伤和出血等风险将在术前单独告知;这些并发症的出现就需要抗感染和再次手术进行止血何修复损伤器官等救治工作。3)肠梗阻 由于需要对小肠进行切割闭合和吻合,所以可能导致吻合口狭窄、肠粘连等因素导致的肠梗阻,个别情况下需要再次手术纠正。8.腹腔镜胃转流术(LRYGB)可能的副作用和主要的建议1)维生素LRYGB手术建立的小胃囊容量只有30ml左右,不但限制食物摄入量,而且远段的空肠或回肠与小胃囊吻合,使食物绕过胃大部、十二指肠和大部空肠从而减少身体对绝大部分热量和营养的吸收,同时可导致维生素、微量元素的缺乏,因此,补充维生素是非常必要的。2)怀孕由于LRYGB手术是不可恢复的手术,因此我们不建议未生育年青女性接受此类手术,患者可考虑接受可调节胃束带减重术(LAGB)。9.有关医疗费用问题 LRYGB手术由于住院时间相对较长,预计在手术前后将花费人民币7-8万元左右,包括腹腔镜下用切割闭合器及钉闸、手术、麻醉、仪器使用、药品费,各种检查、治疗和住院费等。五、关于腹腔镜胃转流手术(LRYGB)治疗2型糖尿病(一)关于糖尿病的相关数据据IDF(国际糖尿病联合会)数据,目前全球受该疾病影响的人超过3亿,2010年在这方面的支出至少在3760亿美元以上,占世界医疗卫生总支出的11.6%。另有3.44亿人有可能发展成最常见的2型糖尿病。如果不采取措施阻止糖尿病蔓延,IDF预计到2030年,全球将有4.38亿人患上糖尿病,治疗费用将超过4900亿美元。我国目前有9240万糖尿病患者,数量高居全球第一位,且90%以上的糖尿病患者为2型糖尿病。然而,一直以来,如此庞大的患者群体却不得不依靠单一的内科治疗,需要终身服药和使用胰岛素控制病情不说,巨大的医疗花费换来的结果是无法根治,该病也因此成为难以治愈的慢性病。(二)外科治疗2型糖尿病的可能机理上世纪80年代,医生发现胃转流减重手术可以治疗2型糖尿病。可能的机理是:手术前,糖尿病患者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”,使人体产生胰岛素抵抗现象(这也是2型糖尿病的主要病因)。手术对消化道进行改建后,营养物质避开有“抵抗因子”的上消化道,进入有胰岛素增生功能的中消化道,因此减少了“胰岛素抵抗因子”等物质的释放,导致2型糖尿病的胰岛素抵抗减轻或消失。为防止手术后身体过分消瘦,体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方在28以下的患者不宜受该手术。(三)胃转流手术治疗2型糖尿病的适应症1.BMI≥35的有或无合并症的T2DM 亚裔人群中2.BMI30~35且有T2DM的亚裔人群中,生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,尤其有心血管风险因素时3.BMI 28~29.9 的亚裔人群中,如果其合并T2DM,并有向心性肥胖(女性腰围>85cm,男性>90cm)且至少额外的符合两条代谢综合征标准:高甘油三酯,低高密度脂蛋白胆固醇水平,高血压4.对于BMI≥40或≥35伴有严重合并症;且年龄≥15岁、骨骼发育成熟,按Tanner 发育分级处于4 或5 级的青少年5.BMI 25~27.9 的T2DM 病人,在病人知情同意情况下手术,伦理委员会事先批准,不应广泛推广6.年龄<60 岁或身体一般状况较好,手术风险较低的T2DM 病人(四)外科治疗糖尿病的手术方式 理论上认为各种治疗肥胖症的手术对2型糖尿病均有治疗作用,研究显示LAGB、LSG和LRYGB手术治疗2性糖尿病的完全缓解率分别约为:60%、70%和90%。疗效与患者的年龄、病程和是否肥胖密切相关,一般认为年轻、病程小于5年,BMI指数大于35的患者疗效较好。采用LRYGB手术已成为目前国际上先进的、广为接受的治疗2型糖尿病的术式。在欧美各国,每年约有上万例的肥胖及糖尿病患者接受RYGB治疗。美国糖尿病协会在2009年提出,“胃转流手术是治疗糖尿病的一种重要方法”。中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学会内分泌外科学组也于2011年将外科手术推荐为糖尿病治疗的一个确切手段,三种术式都有一定的疗效,以胃转流手术为最佳。而腹腔镜下行胃转流术更是具有创伤小、恢复快的优势。(五)胃转流手术治疗2型糖尿病的优势1. 体重超标的患者可以获得减重效果;2. 治愈糖尿病,血糖恢复正常;3. 避免患者终生服药治疗;4. 相对费用比较低廉,可减轻患者的负担;5. 患者可以恢复正常饮食;6. 糖尿病引起的并发症得到康复;7. 伴有的高血压、高血脂、脂肪肝等疾病可得到治疗。(六)胃转流手术治疗2型糖尿病的并发症和手术风险腹腔镜胃转流手术(LRYGB)治疗2型糖尿病的并发症和手术风险详见第四部分第3、7、8节。欢迎广大胖友及糖尿病患者咨询,我们有专业的咨询师为您提供咨询,电话24小时开通:0512-67780958。QQ群:220743177.
在意大利福罗伦萨国际内分泌大会/欧洲内分泌大会上发布了一项研究结果:无论初始体重是多少,降低BMI 5个单位可以显著降低糖尿病风险。这项发现表明,即使重度肥胖糖尿病患者,也可能摆脱疾病的困扰。由于糖尿病在世界范围内的高发病率(占全世界人群的6%~7%,约28500万患者)及其严重的并发症,包括截肢和心脏病,它成为卫生保健人员优先考虑的健康问题。出人意料的,减肥手术对糖尿病具有快速有效的治疗作用。来自芬兰国家健康和福利机构的Markku Peltonen副教授及其来自瑞典哥德堡大学的合作者进行此项研究的焦点在于了解减肥对糖尿病强大作用的原因。研究者纳入了来自瑞典肥胖课题研究的2010名患者,这些患者均接受过减肥手术,另外纳入2037名接受传统肥胖治疗(非手术)的肥胖患者作为对照。评价研究对象的BMI和基线糖尿病水平(手术组手术前水平),进行2~10年的随访。在那些BMI<35, 35-40 和40-45并在两年后未减重的患者中,2型糖尿病发病率分别为6.5%, 7.7% 及9.3%。初始BMI 为35-40, 40-45 和 ≥45并在两年后BMI降低至少5个单位的患者中,2型糖尿病发病率分别为2.4%, 2.0%及3.4%。这些结果说明,BMI降低5个单位的患者,不论其减肥方式如何,2型糖尿病发病率下降。进一步分析表明,在所有BMI水平的患者中,BMI降低5的患者糖尿病发病率与初始BMI无关,在手术后10年的患者中有相同结论。这项结果表明,BMI降低5,相当于一名身高180cm体重130kg的35岁的男性(BMI 40)减重16kg,可以降低糖尿病的发病风险,提高健康水平。芬兰国家健康和福利机构的部长Markku Peltonen副教授说:“我们的发现表明,无论初始体重是多少,2~10年内降低BMI 5个单位能够显著降低2型糖尿病的发病风险。“降低BMI 5个单位绝非易事,因为对人体来说减肥并不容易。但是应鼓励任何体重的患者进行减肥,以提高他们获得更健康生活的可能。“
1. 在意大利福罗伦萨国际内分泌大会/欧洲内分泌大会上发布了一项研究结果:无论初始体重是多少,降低BMI 5个单位可以显著降低糖尿病风险。这项发现表明,即使重度肥胖糖尿病患者,也可能摆脱疾病的困扰。2. 由于糖尿病在世界范围内的高发病率(占全世界人群的6%~7%,约28500万患者)及其严重的并发症,包括截肢和心脏病,它成为卫生保健人员优先考虑的健康问题。出人意料的,减肥手术对糖尿病具有快速有效的治疗作用。来自芬兰国家健康和福利机构的Markku Peltonen副教授及其来自瑞典哥德堡大学的合作者进行此项研究的焦点在于了解减肥对糖尿病强大作用的原因。3. 研究者纳入了来自瑞典肥胖课题研究的2010名患者,这些患者均接受过减肥手术,另外纳入2037名接受传统肥胖治疗(非手术)的肥胖患者作为对照。评价研究对象的BMI和基线糖尿病水平(手术组手术前水平),进行2~10年的随访。4. 在那些BMI<35, 35-40 和40-45并在两年后未减重的患者中,2型糖尿病发病率分别为6.5%, 7.7% 及9.3%。初始BMI 为35-40, 40-45 和 ≥45并在两年后BMI降低至少5个单位的患者中,2型糖尿病发病率分别为2.4%, 2.0%及3.4%。这些结果说明,BMI降低5个单位的患者,不论其减肥方式如何,2型糖尿病发病率下降。进一步分析表明,在所有BMI水平的患者中,BMI降低5的患者糖尿病发病率与初始BMI无关,在手术后10年的患者中有相同结论。5. 这项结果表明,BMI降低5,相当于一名身高180cm体重130kg的35岁的男性(BMI 40)减重16kg,可以降低糖尿病的发病风险,提高健康水平。6. 芬兰国家健康和福利机构的部长Markku Peltonen副教授说:“我们的发现表明,无论初始体重是多少,2~10年内降低BMI 5个单位能够显著降低2型糖尿病的发病风险。7. “降低BMI 5个单位绝非易事,因为对人体来说减肥并不容易。但是应鼓励任何体重的患者进行减肥,以提高他们获得更健康生活的可能”
作者:北京大学人民医院 纪立农 来源:中国糖尿病杂志 日期:2012-04-24此文章来源于www.cmt.com.cn 【提要】肥胖是T2DM发病与进展的主要驱动因素,是目前T2DM患病率明显增高的最主要原因。但生活方式干预法控制体重已被证明效果并不理想。近年来,循证医学证据表明,减重手术对T2DM具有明确的预防和长期缓解作用,且具有成本效益(cost-effective)。2004年一项荟萃分析显示,减重术后糖尿病完全缓解率(HbA1c<6%,FBG等在正常范围内)高达76.8%,HbA1c降幅达到2.4%,FBG下降3.9mmol/L,高脂血症、高TC血症、高TG血症改善率分别为83%,86%,92%,死亡率下降14%,患者胰岛β细胞的功能在减重手术后可以恢复。有研究显示术后胰升血糖素样肽-1(GLP-1)分泌明显增加,但这可能只是机制之一。自2008年始,减重手术治疗糖尿病受到国际上各相关学术组织和医疗中心的重视,相关指南或共识陆续被制定和发表。中华医学会糖尿病学分会也与中华医学会外科学分会就减重手术治疗糖尿病撰写了《手术治疗糖尿病专家共识》(以下简称《共识》)。目前对于BMI≥35kg/m2的T2DM患者,减重手术是公认的合适选择。减重手术应该是和胰岛素的发现具有同样划时代意义的治疗糖尿病的方法。通过对减重手术治疗T2DM机制的研究将最终引发T2DM药物治疗研发的重大突破。 【关键词】糖尿病,2型;减重手术;肥胖 肥胖是一种现代生活方式病。随着经济的发展与现代生活方式的改变,不论在发达国家还是在发展中国家,肥胖都成为了日益严重的公共卫生问题。肥胖是T2DM发病与进展的主要驱动因素,是目前糖尿病患病率明显增高的最主要原因。但是,生活方式干预的方法来控制体重已被证明效果并不理想。有临床试验显示,在前8周采用强化的运动疗法可见体重明显下降,但8周以后几乎所有的运动疗法带来的体重下降都有反弹,这也是大家公认的体重控制中的现象,很难有好的方法能够使体重得到长期控制。DPP(糖尿病预防计划,DiabetesPreventionProgram)研究显示,通过强化运动等生活方式干预,包括饮食控制和运动(由专业的营养师、运动治疗师、医生和教育者共同管理糖尿病前期患者),可以看到生活方式干预组体重明显下降约7kg,4年间,早期获得的体重明显下降趋势,在第4年只下降了4kg。因此,即使在非常规医疗环境下的临床试验中,体重控制也是非常难的。 一、减重手术及其益处 1995年发表于《外科学年鉴》杂志的一篇题为《谁会想到手术是治疗2型糖尿病的最有效方法》的文章引起了人们的关注。该文提及可能会用于治疗T2DM的减重手术(也称代谢手术),术式包括胃束带术、胃减容术、胰胆分流术和胃旁路术。这些手术方法都是外科医生设计用来减轻体重的方法,所以一般称之为“胃减重手术”。后来因为这些手术逐渐能改善代谢,也有人称之为“代谢手术”,但术式相同。 最早的SOS队列研究(瑞典肥胖队列研究)显示,与生活方式干预不同,胃旁路手术使受试者的体重在术后24个月下降近35%,15年长期随访结果同样令人满意,不同减重手术都能使体重明显下降并得到维持,特别是胃转流手术,可以使体重长期维持在减少30%的水平,与未接受手术干预的患者相比,这是非常明显的差异。这种长期的体重变化,一方面从肥胖患者来讲,和没有接受过手术的患者相比,新发糖尿病的发生率明显下降;另外,对于已经患糖尿病的患者,可以看到糖尿病得到长期缓解。这些证据都表明,减肥手术对T2DM具有明确的预防和长期缓解作用。 2004年发表于《美国医学会杂志》(JAMA)的一篇纳入136项减重手术研究,涉及约2200例接受介入治疗的患者的荟萃分析显示,所有减重手术使受试糖尿病患者体重平均下降近40kg,其中胃减容术、胃旁路术和胆胰分离术后体重下降更加明显。另外,术后糖尿病完全缓解率(HbA1c<6%,FPG等都在正常范围内)高达76.8%,HbA1c降幅达到2.4%,FPG下降3.9mmol/L。此外,减重手术对高脂血症的改善率为83%,对高TC血症改善率为86%,对高TG血症的改善率为92%,胃旁路术后改善率更高。术后高血压完全缓解(勿需服用降压药,血压仍维持在正常范围内)率达到65%,其中胃转流术高血压改善率达到75%。另外,睡眠呼吸暂停综合征总的完全缓解率接近87%。这些一方面是改善血糖,其他是改善大血管危险因素,而最重要的、最硬的终点是死亡率。在该项SOS队列研究中,与符合减重手术条件但未接受该手术的患者相比,接受手术治疗的患者死亡率下降14%,这是在任何一项针对肥胖及糖尿病的临床试验中很难看到的死亡率改善的情况。已知有关降糖治疗的荟萃分析没有显示出降糖治疗具有能够改善死亡率、改善大血管病变的作用。 从卫生经济学角度分析,与常规治疗相比,减重手术可以节省糖尿病患者长期治疗的花费,具有成本效益(cost-effective)。对于新诊断的糖尿病患者,采用胃束带术,不但能够节约费用,还能提高质量调整生命年(QALY,指将不同生活质量的生命年数换算成生活质量相当于完全健康的人的生存年数),对于那些已经患有糖尿病和新增糖尿病患者,采用其他手术治疗也是非常具有成本效益的。虽然减重手术本身和围手术期的治疗比较昂贵,但长期看来还是值得的。 二、减重手术治疗糖尿病的机制 有人认为减重手术是减重,体重下降之后糖尿病才逐渐得到了缓解。确实在临床试验中看到,患者在明显的体重下降之后,不但可以预防糖尿病,也可以使得糖尿病得到改善,但是,减重手术的效果和减重本身并没有非常明确的关系。 一项研究显示,T2DM患者接受减重手术前的体重是151kg,术后1周是146kg,术后4周是137kg,接受减重手术后BMI由54.6kg/m2下降至48.9kg/m2(术后4周),仍在“肥胖”范畴。然而,这些患者FPG由7.9mmol/L下降至5.9mmol/L(术后1周)和4.8mmol/L(术后4周)。如果对这些患者随访3个月,很多患者的HbA1c会降至6%以下。在这里,看到一个非常有趣的现象,我们平常认为的因为肥胖所导致的血糖代谢紊乱,实际上和肥胖的程度并没有明显的关系,以致让人质疑,肥胖可能是某种标识而不是病因,我们只是通过肥胖的标志物看它的疾病关系,但肥胖本身是不是确定的病因仍不清楚。另外,减重手术之后可以看到使用的药物有大幅度减少。去年发表的一项观察显示,在减重手术之前,有80%的患者接受一种或多种降糖药物,减重手术之后36个月,全部的服药率已经降到了20%。也就是说,大部分患者的糖尿病可以在不用药物的情况下,血糖也可以明显地得到控制,从另外一个角度来讲,手术的花费增加了,但长期的药物方面的花费可以得到明显的节省。 另外,患者胰岛β细胞的功能在减重手术后可以恢复,如果用第一时相的胰岛β细胞功能作为衡量标准的话,可以看到,胰岛β细胞在术后12个月恢复至正常水平,并保持长期稳定。减重手术带来的胰岛β细胞功能恢复和我们现在热衷的胰岛素强化治疗突发的T2DM的效果相比如何呢?从之前的研究可以看到,在胰岛素强化治疗前,胰岛β细胞第一时相的分泌几乎没有;胰岛素强化治疗之后,有些患者第一时相分泌有明显改善,但这些改善相比基线是有明显改善,但相比正常人的第一时相分泌,还有很大差距。所以减重手术所获得的β细胞功能的明显改善,要远远大于我们目前认为最好的通过胰岛素强化治疗在新诊断糖尿病患者中改善胰岛β细胞分泌的情况。 在减重手术治疗糖尿病的机制方面目前有很多研究,有研究显示术后胰升血糖素样肽-1(GLP-1)分泌明显增加,但这可能并非减重手术治疗糖尿病的主要机制,而可能是机制之一。因为我们现在使用的艾塞那肽、利拉鲁肽都是GLP-1受体激动剂,但这些药物长期治疗患者,并不能使糖尿病得到缓解。这些药物一旦停用之后,糖尿病患者的血糖会增加,其对β细胞没有明显的保护作用。而在外科手术治疗糖尿病之后,相当于是对胃肠系统的大的冲击、大的变化,体内出现的适应性改变可能包括行为改变,与消化系统、内分泌系统及中枢神经系统改变有关,这种机制并不太一样,且不同术式对胃肠系统的影响不一样,导致血糖改善、体重改善和其他的心血管代谢因素改善也不尽相同。所以目前的文献对其机制仍不清楚。 美国代谢与减重手术学会对减重手术有一个基本的描述。数据显示,2008年,美国就有22万患者接受了减重手术,约占美国肥胖患者的1%。在不同的医疗机构,该手术的花费是17000~26000美元。术后患者死亡风险约1%,术后并发症的风险相当于胆囊切除术,同时该手术能够提高T2DM患者生存质量,延长寿命,并降低冠心病、肿瘤、糖尿病的发病风险。
作者:第二军医大学长海医院 石建霞 邹大进 来源:中国糖尿病杂志 日期:2012-04-24此文章来源于www.cmt.com.cn 【提要】肥胖是2型糖尿病(T2DM)的一个主要的独立危险因素,随着肥胖人群的增加,T2DM的发病率也随之增加。肥胖的T2DM除了内科治疗之外,胃肠减重的外科手术治疗也取得了良好的效果,外科手术治疗改善T2DM的机制也得到了广泛的研究,但手术所带来一些副作用以及手术的适应人群仍是需要关注的问题。 【关键词】肥胖症;糖尿病,2型;胃肠外科手术 肥胖及其并发症花费了相当数量的医疗资源,尽管肥胖的非外科疗法如控制饮食、运动、药物等能在短期内减少体重的5%~10%,但对于长期减肥效果不理想,因而肥胖症的外科治疗越来越占重要的地位。下面从减重手术的分类与疗效、手术的机制和手术的争议等方面对其治疗T2DM加以评述。 一、手术的分类与疗效 不同手术方式造成减重的不同原理分为3类:限制摄入、减少吸收和两者兼有。分别是:(1)限制摄入:可调节胃绑带术(LAGB)、垂直绑带式胃减容手术(VBG)、袖状胃切除术(SG)。(2)限制摄入和减少吸收:胃旁路术(GBP)、改良简易型胃肠旁路术(MGB)。(3)减少吸收:胆胰旷置术(BPD)与十二指肠转位术(BPD-DS)。 1.LAGB:是所有减重手术中创伤最小的。这种手术不损伤胃肠道的完整性,不改变胃肠道原有生理,完全可逆。术后两年大约可减少超重部分50%,减少术前BMI的25%。该手术操作简便,并发症少,可恢复,我国主要推荐采用这种术式,这也是欧洲常用的手术方法,约占欧洲减重手术的76.9%,该术式对年轻患者更为合适,在其生长发育和特定生理改变(如妊娠)时,可以进行安全有效的调节。有报道其T2DM的缓解率为47.90%[1]。Dixon等[2]报道60例肥胖新诊断的T2DM患者进行LAGB手术,T2DM的缓解率达73%,而传统治疗组T2DM的缓解率仅为13%;体重减轻的量在手术组和传统治疗组分别为20.7%和1.7%。 2.GBP:用切割闭合器沿胃小弯作胃小囊,容量限制在25ml左右为最适宜,旷置全部十二指肠及40cm以上的近端空肠。因我国人群胃部疾病发生率较高,该手术以后旷置的胃大囊发生病变也会增加;美国较多选择这种术式,约占80%。该术式疗效确切,可以减少60%~70%的过多体重,效果可以维持15年。Nguyen等[3]研究发现肥胖糖尿病患者行GBP术,术后3个月65%的患者可以停用降糖药,术后12个月81%的患者可以停药。Adams等[4]研究发现GBP术后肥胖患者的总死亡率下降了40%,肥胖相关的冠心病、糖尿病、癌症的死亡率分别下降了56%、92%、60%。 其余术式没有上述两种术式运用广泛,故在此不作详述。 二、缓解T2DM的机制 国内外对减重手术缓解T2DM的机制进行了大量的研究认为:首先,手术后体重减轻,目前糖尿病内科治疗原则是控制体重可改善糖尿病;有报道显示术后数天内血糖、血胰岛素水平就可恢复正常。Pories等报道608例病态性肥胖GBP的治疗结果,术前146例伴T2DM,152例糖耐量异常,术后4月内,在体重下降之前,83%的T2DM,98.17%的糖耐量异常患者不需任何药物治疗和饮食控制,血糖、血胰岛素、HbA1c恢复正常。这说明伴肥胖T2DM患者行GBP后,糖尿病的缓解或治愈,并不是源于对肥胖的治疗,而是一种原发的、特异的作用。第2种观点认为GBP治疗T2DM的作用与患者术后进食量减少有关,但未确定;原因是限制摄食量作用最强的减肥手术LAGB术后未见血糖水平的明显改善;动物实验显示,采用GK大鼠(T2DM动物模型)实施保留全胃的转流手术,术后动物摄食量没有减少,体重反而增加,术后4周FBG水平及糖耐量明显改善,因此上述研究结果不支持手术后进食减少与GBP的降糖作用相关[5]。所以体重下降、摄食减少不是缓解糖尿病的根本原因。 GBP术后食物较早地刺激远段空肠,胃肠道内分泌激素改变对糖代谢的调节作用是手术治疗糖尿病的重要机制之一,即肠道神经内分泌学说。通过肠道-胰岛轴和肠道-脑轴,调节胰岛内分泌功能。 肠道和胰岛细胞的关系称为肠道-胰岛轴,首先是UngerandEisentraut使用,包括后肠道学说和前肠道学说。后肠道学说由Cummings等提出,包括GLP-1、GIP、胰升血糖素、Leptin、PYY、Ghrelin等。T2DM患者肠促胰岛素作用降低,虽然血GIP水平正常,但外源性GIP不能增加胰岛素分泌,表明存在GIP抵抗。而T2DM患者GLP-1水平一般降低,但与GIP不同的是,对外源性GLP-1有反应。GBP减肥术后餐后GLP-1水平上升,GLP-1空腹水平无变化;GIP空腹水平无变化,餐后水平低,限制性减肥手术后GLP-1、GIP均无变化[6]。BPD、GBP对胰岛素分泌和敏感性改善不同:GBP术后胰岛素增加;BPD术后胰岛素敏感性增加,分泌减少[7]。GBP术后其他非肠促胰岛素肠激素的改变:PYY升高,胰升血糖素、Leptin下降[6]。PYY由远侧小肠的L细胞分泌,对人类减少食物摄入,对啮齿类动物调节体重作用;Ghrelin主要由胃底和近侧小肠分泌,作用于下丘脑调节食欲,Ghrelin和其受体均在胰岛细胞有表达,通过旁分泌机制抑制胰岛素分泌,促进食欲,抑制能量消耗和脂肪分解;血清ghrelin水平与体重成反比。Leptin由脂肪组织分泌,与食物摄入、长期能量调节相关。与Ghrelin相反,Leptin水平在肥胖人群中普遍增高。目前关于这些激素在术后缓解糖尿病的研究很少且有争议,需要更精心设计的临床试验来证明其是否在减肥术后T2DM的变化中起作用。前肠道学说由Rubino等提出,胃旁路手术后食物比正常通道更早地到达远端小肠,通过肠-胰岛轴反馈起到控制血糖平衡的作用。手术使食物绕过十二指肠和近侧空肠,阻止未知的促进IR的信号。近侧小肠在血糖降低上起着重要作用;动物实验证实绕过一段短距离的近侧小肠能直接改善T2DM,且不依赖食物摄入、体重、吸收不良或营养物质直接递送到后肠道[8]。 目前研究认为,肠-脑轴、肠-脂肪组织轴、肠-肝轴、肠-胰腺轴、肠-肌肉轴在减重术后T2DM的缓解中均起重要作用。手术导致肠本身形态和结构的改变,直接或间接地改变了从肠到其他器官的激素和敏感神经元的信号。脑是最重要的激素和神经信号的接受器,最终指导摄取食物的数量与器官功能的改变。摄取食物的数量与组成的改变反过来进一步改变肠的功能及其肠到脑、肝、胰腺、白色脂肪、棕色脂肪和肌肉组织的激素,这些器官功能的改变很大程度上决定了各组织对底物的利用和能量的消耗,并产生其他一系列激素和神经信号到脑、肠和其他组织器官,这些因素共同决定着所有相关器官的自分泌和旁分泌的作用的改变。这是一个复杂的调节状态,有无数的信号通路导致最终功能的改变,所以肠道结构的改变带来的外科减重治疗对T2DM的有效作用,其具体的机制仍有待进一步研究[9]。三、手术的争议 1.手术适应症:(1)BMI≥35kg/m2的有或无合并症的T2DM的亚裔人群。(2)BMI30~35kg/m2且有T2DM的亚裔人群中,生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,尤其具有心血管风险因素时。(3)BMI28.0~29.9kg/m2的亚裔人群中,如果其合并T2DM,并且有向心性肥胖(WC:女>85cm,男>90cm,)且至少额外符合2条:高TG、低HDL-C水平、高血压。(4)对于BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴有严重合并症,且年龄≥15岁、骨骼发育成熟,按Tanner发育分级处于4或5级的青少年,并需患者知情同意。(5)对于BMI25.0~27.9kg/m2的T2DM患者,应在知情同意情况下,严格按研究方案进行。这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分,而不应广泛推广。(6)年龄<60岁或身体一般状况较好,手术风险较低的T2DM患者。 关于BMI的合适切点,目前尚存争议,外科专家认为应该适当放宽,内科专家认为还是应该慎重,最终结果如何有待进一步临床随访观察。 2.手术风险评估:来自美国代谢和减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示,GBP后30d和90d死亡率分别为0.29%、0.35%。这与来自Buchwald's荟萃分析的30d死亡率接近:LAGB为0.1%,GBP为0.5%。与其他一些手术相比,这类手术的死亡率更低[10]。 手术的早期并发症:LAGB17%,其表现有:外科损伤、胃肠瘘、早期梗阻、深静脉血栓、恶心、呕吐和术区感染。GBP20%,其表现有小肠瘘、败血症、深静脉血栓/肺栓塞、胃肠道出血、呕吐、早期梗阻、切口感染和横纹肌溶解。手术的远期并发症:LAGB44%,其表现包括:导管断裂、束带移位或滑脱、胃壁糜烂、食道扩张和连接口感染等。GBP14%,其表现包括:恶心、呕吐、腹痛、吻合口溃疡、切口疝、内疝、胆石症和营养缺乏等。手术的营养及代谢相关并发症:严重的营养不良、脂肪吸收障碍、维生素B12缺乏、铁缺乏、叶酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性维生素缺乏、钙缺乏、代谢性骨病、胆石症[10]。虽然胃肠减重手术总死亡率低,但是仍具有一定风险、术后存在近期及远期并发症,所以手术适应症的选择仍需慎重。 四、小结 减肥术后肠促胰岛素的增加可能和前肠道分离或食物快速进入后肠道,从而促进胰岛素分泌,并可能增加胰岛素敏感性有关;胃肠旁路术有着另外的机制:绕过上端肠道除外了十二指肠和近侧空肠,从而减少的ghrelin和GIP的分泌;绕过远侧小肠,加速营养物质进入远侧回肠,从而增加GLP-1和PYY的分泌。减重手术适用于BMI≥35Kg/m2的成年人,特别是通过生活方式及药物治疗血糖控制不佳的糖尿病患者。但减重手术治疗糖尿病的机制及长期疗效和安全性问题有待进一步研究来阐明。 参考文献 [1]BuchwaldH,AvidorY,BraunwaldE,etal.Bariatricsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA,2004,292:1724–1737. 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腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy)是治疗病态肥胖症的方法之一。其基本方法是在腹腔镜下将胃纵行切除,使原来的膨大的胃成为像肠管一样。从而缩小了胃的容积,使食物进入和在胃内消化吸收减少。同时也切除了大部分内分泌细胞,手术后食欲下降,从而达到减轻重量的目的。和另外两种减重手术相比,胃袖状切除术技术难度最小,手术最简单,最安全。对术后营养影响最轻。已有作者尝试用经脐入路的方法做此手术,术后腹壁看不到可见的瘢痕。根据现有文献报道,胃袖状切除后,术后第一年可以减去超重体重的70%,此结果与胃转流手术相似,但却没有胃转流术后贫血、骨质疏松、维生素缺乏等并发症。追踪5年文献结果,胃袖状切除术后并未出现胃再次撑大而使肥胖复发。和其他减重手术一样,胃袖状切除术对2型糖尿病和其他肥胖相关疾病也具有良好的治疗效果。
Roux-en-Y 形胃旁路术近年来,对限制性/吸收不良型组合手术已有更加清楚的临床认识,成千上万渴望成功减肥的患者有了更多的选择。通过结合吸收不良,食物与帮助营养成分吸收的胆汁和胰液的混合延迟,使患者提前产生饱足感,降低继续进食的欲望。这种手术通过机械缝合器形成一个容量为15到20毫升的小胃囊。胃的其余部分没有被摘除,但是完全用机械缝合器钉上了从而与胃囊分开。食物从这个新形成的胃囊出口直接流入空肠的下部,因此卡路里在旁路被吸收。这个过程通过分隔正好在十二指肠外的小肠完成,其目的是使之上提并与新形成的胃囊联接。另一端接入肠道的Roux旁路一侧,形成"Y"形,这项技术因此得名。每一段肠道的长度能够根据不同的吸收不良要求相应增加。LRYGB的优点:这种手术是目前最有效的减肥术式,术后大约可以减重超重部分的70%以上,减少术前BMI的35%。减重效果可以长期维持,达到最低值后不会出现体重反弹。更重要的是对代谢紊乱综合症有良好的治疗作用; 优点 手术后一年,平均可减少77%的多余体重。 研究表明,在10到14年后,某些患者可维持在减少50-60%的多余体重的水平。 在2000年对500名患者进行的研究表明,96%的某些相关健康状况(背痛、睡眠窒息、高血压、糖尿病以及抑郁症)得到了改善或治愈。
手术风险 由于十二指肠为旁路,对铁和钙吸收不良,导致整个人体的铁含量降低,易患缺铁性贫血。这是那些在过多月经期间或者痔出血期间经历慢性失血的患者特别关心的问题。在绝经后已经处于骨质疏松症危险中的女人,应当意识到手术潜在有骨钙流失加剧的风险。 十二指肠成为旁路,已使某些患者患上了代谢性骨病,导致骨痛、变矮、驼背、肋骨以及髋骨骨裂。不过,所有上述的缺乏症均可以通过适当的饮食以及补充维他命加以控制。 维他命B12缺乏可能引起慢性贫血。这个问题通常可以通过口服维他命B12药丸或注射维他命B12解决。 如果胃里的食物迅速流入小肠,可能会引起一种称之为“倾倒综合征”的现象。当摄取太多的糖分或者太多食物时,这种情况有时会发生。虽然通常情况下对您的健康不会造成严重危害,但这些结果令人极不愉快,包括恶心、虚弱、发汗、昏眩,在进食后偶尔出现腹泻。某些患者在术后不能吃任何形式的糖果。 在某些情况下,如果胃囊被伸长和/或最初留下的胃容量大于15-30毫升,手术的有效性会降低。 专家特别提醒:医生和患者都应该认识到:肥胖症不是一种亚健康状态,而是一种慢性疾病,必须进行有效的治疗;其次,肥胖症对患者的威胁不是肥胖本身,而是它的伴发病,即代谢紊乱综合症。因此术后肥胖伴发病已被治愈或控制而体重下降未达相应指标,不能认为手术无效或不成功。如果肥胖引起的代谢紊乱综合征已缓解或消失,即使病人仍有体重超重或轻度肥胖,则治疗目的已达到。当然要是体重降至正常范围堪称完美,可以是我们的追求,但不能算是标准。随着基础研究的深入和临床疗效的提高,可以预见,减肥手术在不久的将来会还给众多肥胖患者一个健康的人生